Comprendre votre tableau de garanties CGRM… sans aspirine !
Vous avez ouvert votre tableau de garanties et là... surprise : des lignes mystérieuses comme "300% BR", "3% PMSS", "OPTAM", "100% TM"... Un langage crypté qui peut vite donner mal à la tête.
Mais pas de panique ! On vous décrypte tout ça à travers 5 exemples concrets inspirés du contrat Atlas Copco pour vous aider à comprendre ce que votre mutuelle prend vraiment en charge.
Spoiler : une fois qu’on a les bons repères, c’est bien plus simple qu’il n’y paraît.
🩺 1. 👨⚕️ Je consulte un spécialiste… combien suis-je remboursé ?
📝 Contexte :
Vous consultez un cardiologue secteur 2 adhérent à l’OPTAM. Il vous facture 55 €.
📘 Ce que dit le tableau :
Médecine Spécialistes – 300% BR si OPTAM
🧠 Décryptage :
- BR (Base de remboursement) de la Sécu : 25 €
- 300 % BR = 75 € max remboursés (Sécu + mutuelle)
- Sécu rembourse 70 % de 25 € = 17,50 €
- La mutuelle complète jusqu’à 75 € → elle rembourse 57,50 €
💰 Remboursement total : 75 € pour une consultation facturée 55 €
✅ Résultat : vous n’avancez rien ou presque. Zéro stress !
🏥 2. 🛏️ J’ai été hospitalisé et j’ai demandé une chambre seule
📝 Contexte :
4 jours à l’hôpital, avec une chambre individuelle facturée 70 € par jour.
📘 Ce que dit le tableau :
Chambre particulière : 3 % PMSS par jour
🧠 Décryptage :
- PMSS 2025 = 3 864 €
- 3 % de PMSS = 115,92 € par jour
- Votre chambre coûte 70 € / jour → entièrement remboursée
💰 Remboursement total : 280 € pour 4 jours
✅ Résultat : vous avez pu avoir un peu de tranquillité… sans payer le prix fort !
🦷 3. 😬 Je dois poser une couronne dentaire… et ce n’est pas donné
📝 Contexte :
Une couronne céramo-métallique posée par un dentiste conventionné. Prix : 600 €.
📘 Ce que dit le tableau :
Prothèses dentaires acceptées : 400 % BR (plafond annuel de 4 482 €)
🧠 Décryptage :
- BR pour une couronne = 120 €
- 400 % BR = 480 € (c’est le total que vous pouvez récupérer)
- Sécu rembourse 70 % de 120 € = 84 €
- La mutuelle prend en charge jusqu’à 396 €
💰 Remboursement total : 480 € / Coût réel : 600 € → Reste à charge = 120 €
✅ Astuce : en optant pour le panier 100 % Santé, vous pourriez réduire ce reste à charge à 0 €, selon les matériaux proposés.
👓 4. 🤓 Je change mes lunettes cet été
📝 Contexte :
Vous achetez une monture à 100 € et deux verres complexes à 150 € chacun → total = 400 €.
📘 Ce que dit le tableau :
Monture : 100 € – Verres complexes : 300 € max/pair tous les 2 ans
🧠 Décryptage :
- Monture : remboursée jusqu’à 100 € (moins ce que rembourse la Sécu)
- Verres : remboursés à hauteur de 300 € les deux
💰 Remboursement total : environ 400 € si vous êtes dans les limites → reste à charge = 0 €
✅ Résultat : vous pouvez changer de lunettes sans plomber votre budget, si vous respectez les plafonds.
💆 5. Je consulte un ostéo pour mon dos bloqué
📝 Contexte :
Vous avez mal au dos après avoir monté une armoire IKEA. Vous allez voir un ostéopathe : 60 € la séance.
📘 Ce que dit le tableau :
Ostéopathie : 50 €/séance – 4 séances par an
🧠 Décryptage :
- Montant remboursé = 50 €
- Reste à votre charge : 10 €
✅ Bonus : 4 séances sont remboursées par an, donc vous pouvez y retourner si besoin.
📌 Petit lexique express pour briller devant votre tableau
- BR : Base de Remboursement de la Sécu. C’est la référence sur laquelle tout se calcule.
- 100 %, 200 %, 300 % BR : C’est le montant maximal remboursé (Sécu + mutuelle), en pourcentage de la BR.
- PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. Utilisé pour calculer certains plafonds (comme les chambres).
- OPTAM : Accord de maîtrise des dépassements d’honoraires. Si votre médecin y adhère, vous êtes mieux remboursé.
- TM : Ticket Modérateur. C’est ce que vous devez normalement payer après le remboursement Sécu.
- TA : Dépassement d’honoraires. Pris en charge partiellement ou totalement selon votre contrat.
✅ En résumé
Acte médicalRemboursement CGRMReste à charge ?Spécialiste secteur 2 OPTAMJusqu’à 75 € (300 % BR)NonChambre particulière (hôpital)Jusqu’à 115 €/jourNon si ≤ 115 €/jourCouronne dentaireJusqu’à 480 €Oui (si dépasse les 480 €)Lunettes hors panier 100 %Jusqu’à 400 € (verres + monture)Non si dans les limitesOstéopathie50 €/séance (4/an)Oui, si dépasse 50 €
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Comprendre votre tableau de garanties CGRM… sans aspirine !
Vous avez ouvert votre tableau de garanties et là... surprise : des lignes mystérieuses comme "300% BR", "3% PMSS", "OPTAM", "100% TM"... Un langage crypté qui peut vite donner mal à la tête. Mais pas de panique ! On vous décrypte tout ça à travers **5 exemples concrets** inspirés du contrat Atlas Copco pour vous aider à comprendre ce que votre mutuelle prend **vraiment en charge**. Spoiler : une fois qu’on a les bons repères, c’est bien plus simple qu’il n’y paraît.
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